Chusty znów zaszyte w brzuchu

1
478

Znów media obiegła wiadomość, że po operacji chirurgicznej zaszyto w brzuchu chusty operacyjne. No i zaczęło się poszukiwanie winnego: kto się nie doliczył – lekarze czy pielęgniarki. Przyznam, że mnie, eksploatyka poraziło taki stawianie sprawy. Nikt się nie zastanowił, że, jeśli to się powtarza, pewni w wielu miejscach kraju i świata, to znaczy, że system eksploatacyjny jest zły. Zakładam, że wszyscy tu rozumieją, że eksploatacja jest najczęściej podejmowanym działaniem człowieka (J. Konieczny), ale także – jest zjawiskiem powszechnym.

Wiedzą jak poważną sprawą jest operacja chirurgiczna jestem zadziwiony, że stosuje się tu tak prymitywne procedury kontrolne. Wiadomo, że przy liczeniu podobnych przedmiotów usuwanych w różnych fazach zawsze można się pomylić. Są jednak stosowane wszędzie proste sposoby identyfikacji podobnych przedmiotów, czy urządzeń. Tu widać jak to wiedza z zakresu inżynierii eksploatacji jest potrzebna wszędzie, bo inaczej eksploatacja odbywa się wg quasiprocedur naturalnych, które nie zapewniają jakości. Ich eksploatacyjność jest zupełnie przypadkowa. Zależy np. od tego, czy pani Ziuta, czy pan Eustachy mają dobre oko i nigdy nie chce im się np. spać ze zmęczenia. Nigdy się nie mylą. Jakość eksploatacji uzyskuje się szukając właśnie możliwości błędów.

W eksploatacji wielu urządzeń czy przedmiotów, o tym samym wyglądzie stosuje się jednak różne oznaczenia. Czasem wystarczy numer fabryczny nadawany w czasie produkcji, czasem kolor, imię żeńskie, a czasem oznaczenia (np. numery) operacyjne. Mamy z tym do czynienia na co dzień widzą pojazdy komunikacji publicznej czy samochody policyjne. Nawet dżemy mają nadrukowane numery partii i daty produkcji, czy ważności.

Jeśli weźmiemy pod uwagę system operacyjny, gdzie wydaje się do eksploatacji wiele podobnych przedmiotów możemy zauważyć, że od zawsze dzieje się to wg ustalonych procedur. Inaczej system by nie działał z powodu ich liczności. Każdy widział, że pojazdy komunikacji miejskiej mają numery operacyjne (zwane potocznie bocznymi). Np. tramwaje, które są wielu typów, których liczna narasta i nieraz bardzo liczne, bo przecież tego wymaga duże miasto można wyróżnić na różne sposoby. Pierwsza cyfra numeru operacyjnego może oznaczać typ. Oznacza to, że np. dyspozytor nie musi oglądać pojazdu, żeby wiedzieć co wypuszcza na trasę. Kolejne cyfry to kolejne egzemplarze danego typu. Potrzebne jest to do ich identyfikacji, w tym do identyfikacji ich stanu technicznego: czy są po standardowej obsłudze technicznej, czy są sprzątnięte, czy naprawiono uszkodzenia awaryjne po wypadku…. Dyspozytor patrzy na ekran komputera i widzi, co ma do dyspozycji. Np. wagony 134, 274, 566, 545, 298…. Wie też, że do obsługiwania (operacji na) linii nr 26 trzeba 15 składów, czyli 15 brygad. Na torze nr 4 ustawia sobie 15 składów nadających się do jazdy i tworzy listę załóg (brygad), które to w danym dniu obsłużą. Np. wagon nr 274 będzie prowadziła załoga nr 11, a wyjazd na trasę będzie o godzinie 5.34. Wszystko to jest odnotowywane w dokumentacji eksploatacyjnej, która potem służy do wszelkich rozliczeń finansowych, dochodzeń itp. Gdy brak jest sprawnych pojazdów – powstają luki w rozkładzie. Gdy jedzie pojazd mniejszy niż wymagany – powstaje momentami tłok…

Czemu to piszę? Przecież operacja chirurgiczna musi być prowadzona podobnie jak operacja tramwajów na linii. Powinien być dyspozytor wydający numerowane narzędzia, w tym chusty odpowiedzialnym osobom, a po dokonaniu czynności zbierający je wszystkie (nożyczki też można zaszyć) wg spisu tego co było wydane. Tramwaj gdy nie wróci, bo miał wypadek, od razy jest notowany jako niesprawny, czy nie może być wydany do ruchu następnego dnia, a dopiero po naprawie, choć bywa, że jest kasowany.

O tym, że szpitalami mają kierować nie lekarze, a specjaliści zarządzania (eksploatacją) słyszę już dawno. To oni powinni dawno wpaść na to, co napisałem. Nie jestem pewny czy już gdzieś tak nie działa. Dlaczego ten dobry wzorzec eksploatacyjny nie jest więc rozpowszechniony? Dlaczego co jakiś czas musimy słuchać bajeczki o tym jak to zaszyto coś w pacjencie i co z tego ma wynikać. Przecież chirurgia sama w sobie musi być wzorcem dobrej organizacji. Tak jak Henry Ford pobrał wzorzec linii produkcyjnej z rzeźni bodajże i zastosował go do samochodów, tak szpitale muszą się zainteresować tramwajami czy autobusami. W ostateczności samochodami policji czy straży\ pożarnej. Tam są dobre wzorce.

Wszystkie sprzęty muszą mieć numery operacyjne. Chusty też. Nie jest to żaden trud to zastosować. Skończą się dramatyczne historie z zaszywaniem.

Tak jak proste przeniesienie zaworu zwrotnego w układzie pneumatycznym lokomotyw, które zastosowałem. Zakończyło ono awarie sprężarek, a więc lokomotyw, spowodowane trudnym dostępem, uniemożliwiającym sprawdzanie ich stanu.

RAFAŁ WODZICKI, ekspert eksploatacji

1 Komentarz

  1. Kolejny tego typu przypadek w Koninie: trzydziestolatka zmarła, mimo wyjęcia dwa dni później już kilkudziesięciocentymetrowego narzędzia! To przeraża! Naprawdę dobrym rozwiązaniem jest numerowanie wszystkich narzędzi i protokołowanie, jakie są wydawane.

Comments are closed.

WordPress › Error

There has been a critical error on this website.

Learn more about troubleshooting WordPress.